التهاب گلو؛ فارنژیت چیست؟

التهاب گلو؛ فارنژیت چیست؟

التهاب گلو؛ فارنژیت چیست؟

فارنژیت التهاب  حنجره  می باشد که در پشت گلو  قرار دارد. اغلب به سادگی آن را به عنوان گلو درد  می شناسند. فارنژیت همچنین می تواند باعث خارش در گلو و مشکل بلع شود. به گفته انجمن استئوپاتیک آمریکا (AOA)، گلودرد ناشی از بیماری  فارنژیت  یکی از رایج ترین بیماری هاست که افراد به  خاطر آن به دکتر مراجعه می کنند. التهاب گلو معمولا در فصول سرد بیشتر اتفاق می افتد. به خاطر همین است که در طول زمستان بیشتر دچار خارش و عفونت گلو می شویم که هما نطور که گفته شد دلایل مختلفی دارد که  می تواند به خاطر ویروس، باکتری ها و یا حساسیت باشد که اگر درست تشخیص داده شود می توان به راحتی آن را درمان کرد.

عواملی ابتلا به این بیماری:

سرماخوردگی یا آنفولانزا؛

تماس نزدیک یا تنفس دهانی با کسی که به گلو درد یا سرماخوردگی مبتلاست؛

سیگارکشیدن؛

عفونت های سینوسی؛

حساسیت به مواد خاص و قرار گرفتن در معرض آب و هوای سرد و خشک است.

علائم بیماری فارنژیت چیست؟

علائم اصلی فارنژیت شامل خشکی، خارش و گلو درد است، سایر علائم وابسته به نوع عفونت، مانند علائم سرماخوردگی یا آنفلوانزا، ظاهر می‌شوند. نشانه‌ها و علائم فارنژیت ویروسی عبارتند از: سرفه سردرد تب و لرز بدن درد عطسه آبریزش بینی احتقان یا گرفتگی بینی تورم غدد لنفاوی خستگی زخم‌های دهان فارنژیت مرتبط با مونونوکلئوز می‌تواند دارای علائم زیر باشد: درد شکمی، به ویژه در سمت بالا و چپ تنه خستگی بسیار زیاد

کاهش اشتها تورم غدد لنفاوی ضایعات دانه مانند پوستی نشانه‌های فارنژیت باکتریایی شامل موارد زیر است: تب و لرز درد شدید در زمان بلعیدن دردناک و متورم شدن غدد لنفاوی گردن ضایعات سفید یا چرکی قابل مشاهده در پشت گلو لوزه‌های متورم و قرمز سردرد درد شکمی خستگی حالت تهوع استفراغ ضایعات دانه مانند قرمز رنگ که به عنوان مخملک شناخته می‌شوند. احساس طعم عجیب در دهان.

علل ایجاد فارنژیت چیست؟

عفونت‌های ویروسی: شایع‌ترین علت فارنژیت عفونت‌های ویروسی هستند، برخی ویروس‌های رایج عامل فارنژیت عبارتند از:

ویروس‌های شایع سرماخوردگی: راینو ویروس، کرونا ویروس یا پارا آنفلوانزا

آدنوویروس: که عامل التهاب ملتحمه یا چشم صورتی و سرماخوردگی است.

عفونت‌های باکتریایی: عفونت‌های باکتریایی ممکن است عامل فارنژیت باشند، هرچند که شیوع آنها کمتر است. باکتری استرپتوکوک گروه A عامل ۲۰ تا ۴۰ درصد فارنژیت در کودکان است. همچنین افراد مبتلا به بیماری فارنژیت ناشی از عفونت استرپتوکوک گروه A را به عنوان گلودرد استرپی نام می‌برند. سایر عفونت‌های باکتریایی که می‌توانند باعث ایجاد فارنژیت شوند، عبارتند از:

استرپتوکوکوس گروه C و G

کلامیدیا

گونوریا

مایکوپلاسما پنومونیه

ویروس آنفلوآنزا

ویروس اپشتین بار(EBV): که باعث ایجاد منونوکلئوز می‌شود. منونوکلئوز یک عفونت ویروسی مسری است که باعث ایجاد علائم متعددی شبیه به بیماری آنفلوانزا می‌شود، ویروس آن از طریق بزاق انتقال می‌یابد، بنابراین از طریق ظروف، کارد و چنگال مشترک یا بوسیدن فرد مبتلا یا در معرض سرفه و عطسه قرار گرفتن باعث انتقال ویروس می‌شود، همچنین به عنوان بیماری بوسیدن نیز شناخته می‌شود، بیماری منونوکلئوز بیشتر در نوجوانان و جوانان رخ می‌دهد.

ریسک فاکتورهای ابتلا به فارنژیت:

سابقه‌ی قبلی آلرژی

سابقه‌ی عفونت‌های مکرر سینوسی

سیگار کشیدن و یا قرار گرفتن در معرض دود دست دوم سیگار

هر دو نوع ویروسی و باکتریایی فارنژیت واگیردار هستند و میکروارگانیسم‌های عامل فارنژیت تمایل به زندگی در بینی و گلو دارند. فرد مبتلا به بیماری با سرفه یا عطسه قطرات ریزی که حاوی ویروس یا باکتری هستند را در هوا آزاد می‌کند و از راه‌های زیر باعث آلوده شدن سایرین می‌شوند:

راه‌های زیر باعث آلوده شدن سایرین می‌شوند:


تنفس مستقیم قطرات ریز

لمس اشیاء آلوده و سپس لمس صورت خود

مصرف مواد غذایی و نوشیدنی‌های آلوده

به همین دلیل شستن دست‌ها قبل از خوردن غذا یا لمس صورت خود ضروری است. معمولا عفونت‌های ویروسی مانند سرماخوردگی، طی ۷ تا ۱۰ روز بهبود می‌یابد، اما به دلیل وجود دوره‌ی کمون، قبل از ظاهر شدن علائم بیماری به سایرین منتقل می‌شود. با توجه به گفته‌ی مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری، فرد با ماندن در خانه تا زمانی که دیگر تب ندارد و مصرف آنتی بیوتیک به مدت حداقل ۲۴ ساعت، می‌تواند از گسترش گلودرد استرپی پیشگیری کند.

فارنژیت چگونه تشخیص داده می‌شود؟


معاینه بالینی: در صورت شکایت از هر گونه علائم فارنژیت، پزشک گلو را معاینه خواهد کرد و از نظر وجود هر گونه ضایعات سفید یا خاکستری، تورم یا قرمزی آن را بررسی می‌کند، پزشک همچنین گوش و بینی و غدد لنفاوی دو طرف گردن را معاینه خواهد کرد.

آزمایش خون: در صورت شک پزشک به سایر علل دیگر فارنژیت، ممکن است آزمایش خون را درخواست کند، که نمونه را از دست یا بازو گرفته و به آزمایشگاه می‌فرستند، که با آزمایش خون می‌توان وجود منونوکلئوز را بررسی کرد و جهت بررسی سایر عفونت‌ها از شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC) استفاده می‌شود.

کشت گلو: در صورت شک پزشک به گلودرد استرپی، کشت گلو را درخواست خواهد داد، که با استفاده از سوآپ نمونه ای از ترشحات گلو می‌گیرند، اکثر پزشکان قادر به انجام آزمایش سریع استرپتوکوک در مطب هستند و این آزمایش در چند دقیقه در صورت مثبت بودن برای استرپتوکوک به پزشک اطلاع می‌دهد و در برخی موارد سوآپ را جهت آزمایش‌های بیشتر به آزمایشگاه می‌فرستند و نتایج آن حداقل تا ۲۴ ساعت در دسترس نخواهد بود.

علائم بالینی عمده‌ترین علامت بالینی عفونت حلق درد می باشد. در موارد خفیف یا اولیه بیماری درد در حین بلع وجود دارد، ولی با گذشت بیماری و در موارد شدیدتر درد بطور مداوم وجود دارد گرچه باز درحین بلع تشدید میشود. گاه بلع دردناک (odynophagia) به حدی شدید است که بیمار از فرودادن آب دهان نیز خودداری میکند و در نتیجه ترشحات بزاق در دهان زیاد میشود وگاه از دهان جاری است. (سیالوره). تب در اکثر موارد وجود دارد. درجه تب بر اساس عامل بیماریزا متغیر است. در عفونت‌های ویروسی (بجز آدنوویروس) تب خفیف و قابل تحمل است و در موارد عفونت استرپتوکوکی بخصوص در بچه‌ها تب گاه تا ۴۰ درجه سانتیگراد نیز میرسد. بلع دردناک یا اودینوفاژی که در فوق توضیح داده شد. در معاینه بالینی قرمزی حلق و لوزه‌ها شایعترین یافته ایست که جلب توجه میکند. اگر اریتم محدود به لوزه‌ها باشد و سایر نقاط حلق درگیر نباشد اصطلاح تونسیلیت بکار برده میشود و اگر نسج حلق نیز درگیر باشد اصطلاح تونسیلوفارنژیت را بکار میبریم. وجود اگزودا روی لوزه‌ها یا حلق که در این مورد اصطلاح exudative pharyngitis بکار برده میشود. در اکثر موارد اگزودا محدود به لوزه است و گاه از حدود لوزه فراتر میرود و پیلار قدامی – خلفی و یا زبان کوچک (اوولا) را نیز درگیر میکند (مثل دیفتری). گاه از مشاهده ماهیت و رنگ اگزودا میتوان عامل بیماریزا را حدس زد. اگزودای متراکم – غلیظ – خاکستری کثیف که به سختی به لوزه‌ها چسبیده است بخصوص اگر ورای لوزه‌ها نیز دیده شود بیانگر عفونت دیفتری می باشد. اگزودای ناشی از استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A عموما کرمی رنگ است و محدود به لوزه باقی میماند. گاه ماهیت فولیکولر دارد یعنی محدود به کریپت‌های لوزه (حفرات لوزه) باقی میماند و سایر نقاط لوزه به رنگ قرمز ملتهب دیده میشود (follicular exudative pharyngitis). آدنوویروس و هرپس سیمپلکس میتوانند اگزودا روی لوزه ایجاد کنند. در مورد آدنوویروس اگزودا مشابه استرپتوکوک است، ولی در هرپس شروع بیماریزایی با وزیکول (طاول‌های کوچک حاوی مایع) است که پس از باز شدن وزیکول اگزودای ملایمی روی لوزه‌ها پدید می‌آید. آدنوپاتی یا بزرگی غدد لنفاوی در گلودرد چرکی شایع است. در اکثر موارد عفونت استرپتوکوکی لنفادنوپاتی محدود به قسمت تحت فکی (submandibular) میباشد و عموما در لمس دردناک است. درعفونت هرپس نیز چنین است، ولی در عفونت‌های ناشی از EBV لنفادنوپاتی عموما در خلف گردن مشاهده میشود و دردناک نیست. عفونت EBV (Epstein barr virus) میتواند اگزودا روی لوزه‌ها ایجاد کند و بندرت ممکن است این اگزودا ورای لوزه‌ها نیز دیده شود.


عوامل بیماریزا (etiologic): استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A یا استرپتوکوک پایوژن (streptococcus pyogenes) به تنهایی مسئول حدود ۳۰٪ از عوامل ایجاد کننده گلودرد محسوب میشود. گلودرد شدید – تب – درد بدن – ضعف و بیحالی – اگزودا روی لوزه‌ها (بین ۵۰٪ تا ۷۰٪) و لنفادنوپاتی تحت فکی از علائم بالینی این عفونت محسوب میشود. تشخیص این عامل حائز اهمیت است، چون در صورت عدم درمان کافی یا موفق سبب عوارضی بعلت تحریک سیستم ایمنی میشود. آنتی ژن دیواره سلولی این میکروب با آنتی ژن‌های خودی دریچه‌های قلب – مفاصل یا گلومرول‌های کلیه مشابهت دارد و دفاع هومورال (تشکیل آنتی بادی) توسط لنفوسیت‌های B-cell سبب ایجاد عوارضی نظیر: کاردیت (pancarditis) که به روماتیسم قلبی معروف است – تورم مفاصل (arthritis) که به تب روماتیسمی حاد (Acute Rheumatic Fever) نامیده میشود و درگیری کلیوی (nephritis) منجر میشود. این عوارض خطیر و طولانی مدت هستند و صدمات جبران ناپذیری را به بیمار تحمیل میکنند؛ لذا شایسته است فارنژیت استرپتوکوکی با وسواس تشخیص داده شده و درمان گردد.

دیفتری (corynebacterium diphteriae). گرچه با اعمال واکسیناسیون همگانی علیه دیفتری این بیماری در شرف ریشه کنی است معهذی موارد تک گیر بیماری دیده میشود. تب در این بیماری شدید نیست، ولی بعلت ترشح توکسین (سم) بیمار شدیدا بدحال است. کودکان عمده‌ترین گروه سنی درگیر هستند. در معاینه اگزودای خاکستری غلیظ که از لوزه‌ها به لوزه کوچک و حتی به پشت حلق و نازوفارنکس نیز کشیده شده است دیده میشود. بلع دشوار سبب امتناع کودک از غذا خوردن یا حتی فرودادن آب دهان میشود و سیالوره بطور شایع دیده میشود. مشخصه اگزودای دیفتری این است که تلاش برای کندن غشاء سفت لوزه سبب ایجاد خونریزی ازسطح لوزه میشود. اگزودا مجموعه‌ای از میکروب‌های کشته شده – سلول‌های ایمنی مخدوش شده – ترشحات پلاسما و سلول‌های اپیتلیال لوزه هستند که بطور عمیق با نسج لوزه ممزوج شده اند. تشخیص این عفونت نیز حائز اهمیت بسیار است، چون در صورت عدم درمان سم میکروب روی قلب تاثیر گذاشته سبب مرگ میشود.

کورینه باکتریوم همولایتیکوم (corynebacterium haemolyticum). از نظر باکتریولوژی شبیه دیفتری می باشد، ولی فاقد اگزوتوکسین کشنده آن است. این بیماری اگزودایی شبیه استرپتوکوک ایجاد میکند که ممکن است به ندرت از حدود لوزه‌ها فراتر رود. تب ملایم است – علائم عمومی نظیر درد بدن – توکسی سیتی – لرز و لکوسیتوز معمولا دیده نمیشود. مشخصه عفونت با این میکروب ایجاد ضایعات پوستی بصورت راش (rash) در تنه و اندام‌ها است که رویت این ضایعات پزشک را به وجود این عامل بیماریزا هدایت میکند. تشخیص مستلزم جداکردن میکروب از سطح لوزه است که محیط مخصوص کشت کورینه باکتریوم را لازم دارد.

آدنوویروس – adenovirus. همانطور که ذکر شد جزء معدود ویروس‌هایی است که میتواند اگزودا روی لوزه ایجاد کند. تورم و اریتم لوزه‌ها – علائم سیستمیک ملایم و لنفادنوپاتی تحت فکی و زنجیره قدامی گردن در اکثر مبتلایان دیده میشود. از خصائص این عفونت میتوان درگیری همزمان چشم‌ها بصورت تورم ملتحمه (conjunctivitis) را نام برد. وجود کونجنکتیویت یا با احتمال کمتر راش جلدی پزشک را به تشخیص این عفونت راهنمایی میکند.) هرپس سیمپلکس – herpes simplex (ویروس تبخال).

گنوکوک (Neisseria gonorrhea). گروه نیسریاسه عموما در دستگاه ادراری تناسلی بیماریزایی ایجاد میکنند، ولی ممکن است در حلق نیز کولونیزه شوند و بصورت کومانسال وجود داشته باشند. عفونت حاد نایسریا گونوره میتواند تونسیلیت یا فارنژیت شبیه استرپتوکوک ایجاد کند. وجود اگزودا نادر است و عموما درمعاینه اریتم و تورم لوزه‌ها دیده میشود. علائم سیستمیک ملایم هستند. تب – میالژی – سردرد – بلع دردناک در اکثر موارد دیده میشود. این میکروب عارضه خاصی ایجاد نمیکند، ولی از نظر اپیدمیولوژیک حائز اهمیت است. این عفونت اکثرا در جوان‌های فعال از نظر جنسی دیده میشود.

عموما تیپ ۱ و ندرتا تیپ ۲ میتواند حفره دهان و فارنکس را درگیر کند. کوکساکی ویروس coxsackievirus نیز علاوه بر ضایعات جلدی میتواند حفره دهان را درگیر کند و ضایعات مخاطی (enantem) شبیه هرپس ایجاد کند. تفاوت این دو در این است که هرپس معمولا قسمت قدام (جلوی) دهان را درگیر میکند و گاه فارنژیت ایجاد میکند، ولی کوکساکی A قسمت خلف (عقب) و سقف دهان را درگیر کرده و عموما روی مخاط دهان ضایعات مخاطی سفید-کرم رنگ به اندازه ۱-۲ میلیمتر ایجاد کند. همانطور که شرح داده شد در عفونت هرپسی شروع عفونت بشکل وزیکول است که بعد (ظرف ۲الی ۳ روز) طاول‌ها باز شده ترشحات توام با دبری‌های ناشی از عفونت شمایی شبیه اگزودا روی فارنکس یا لوزه ایجاد میکند. عارضه خاصی بدنبال عفونت با این ویروس‌ها وجود ندارد و بیماری عموما خود محدود شونده است. گرچه در زمان بیماری درد شدید در حفره دهان کودک را آزار میدهد و خوردن غذا با دشواری همراه است.

تشخیص

عمده‌ترین جنبه‌ای که در درمان باید در نظر گرفته شود افتراق استرپتوکوک پایوژن از سایر عوامل بیماریزا می باشد، چون اگر بخوبی تشخیص و درمان نشود عوارض جبران ناپذیری ایجاد میکند. کشت حلق بهترین روش تشخیص این عامل بیماریزا است، ولی حداقل ۲ روز زمان میبرد. چون باید برای درمان بیمار سریعا تصمیم گیری شود میتوان از تست‌های راپید تشخیص آنتی ژن استفاده کرد. این تست‌ها (Strip) هنوز در کشور ما چندان رایج نشده اند، ولی ساده اند و به کمک آن بسرعت میتوان عفونت استرپتوکوکی را تشخیص داد. عقیده کلی بر این است که اگر تست استریپ مثبت شد نیازی به انجام کشت نیست، ولی اگر منفی گزارش شد کشت حلق باید انجام گیرد. حساسیت تست را حدود ۸۰٪ و ویژگی آنرا بیش از ۹۰٪ میدانند. بجز این دو روش تشخیص اسمیر مستقیم از لوزه یا اگزودای روی لوزه با رنگامیزی گرم میتواند پزشک را تا حدی راهنمایی کند. استرپتوکوک بصورت کوکسی‌های گرم مثبت پراکنده بنفش رنگ زیر لام دیده میشود. وجود این یافته در کنار علائم بالینی منطبق با فارنژیت استرپتوکوکی میتواند تاحدی تشخیص را آسان کند، ولی تشخیص قطعی مستلزم کشت حلق است. تشخیص دقیق عفونت کورینه باکتریوم (اولسرانس – دیفتریه – همولایتیکوم) مستلزم کشت روی محیط‌های اختصاصی است. (لوفلر آگار) و رنگامیزی خاص دیفتری نیز میتواند کوکسی‌های گرم مثبت را نشان دهد. تشخیص دقیق این عفونت هم از نظر اپیدمیولوژیک (انقال به سایرین) و هم درمان سریع بیمار (بعلت مرگ و میر بالا) لازم است. در مورد ویروس‌ها در شرایط ما امکانات تشخیصی کافی وجود ندارد و عموما تشخیص عفونت ویروسی حلق بر اساس رد کردن سایر عوامل بیماریزا و کلینیک بیمار صورت میپذیرد. در یافته‌های پاراکلینیکی عدم افزایش ESR – لکوسیت کانت تقریبا طبیعی یا مختصر افزایش یافته و نیز در اکثر موارد غالب بودن تعداد لنفوسیت میتواند پزشک را به ویروسی بودن عفونت راهنمایی کند. در مورد قارچ‌ها گرچه کشت قطعی‌ترین روش تشخیص است، ولی بعلت زمان بر بودن این متد و نیز محدود بودن امکانات کشت قارچ عموما از اسمیر مستقیم لوزه و یافته‌های بالینی جهت تشخیص استفاده می گردد.

درمان

هنوز مقاومت سطح متوسط یا بالا نسبت به استرپتوکوک بتاهمولیتیک (جز در موارد محدودی از دنیا) گزارش نشده است؛ لذا درمان فارنژیت استرپتوکوکی تزریق یک دوز پنی سیلین بنزاتین ۱٫۲۰۰٫۰۰۰ واحدی است. میتوان از تزریق همزمان ۲ عدد پنی سیلین ۶٫۳٫۳ در بالغین و یکعدد در اطفال زیر ۲۸ کیلوگرم استفاده کرد. مزیت پنی سیلین ۶٫۳٫۳ نسبت به بنزاتین پنی سیلین تاثیر زودتر آن بعلت داشتن پنی سیلین کریستال است. در مناطقی که شک مقاومت استرپتوکوک به پنی سیلین وجود دارد یا با تزریق یک دوز پنی سیلین نتیجه قابل قبول عاید نشد میتوان ۳ روز اول را علاوه بر تزریق پنی سیلین از آموکسی سیلین با دوز ۵۰۰ میلیگرم تا ۱ گرم هر ۸ ساعت یا کوآموکسی کلاو ۶۲۵ میلیگرم هر ۸ ساعت ویا آزیترومایسین ۵۰۰ میلیگرم در روز استفاده کرد. البته روی این موضوع اتفاق نظر وجود ندارد. در مواردیکه ترریق پنی سیلین ممکن نیست میتوان از پنی سیلین وی (p.v) با دوز ۲۵۰ الی ۵۰۰ میلیگرم هر ۸ الی ۶ ساعت استفاده کرد منتهی دوره درمان حداقل باید ۱۰ روز اعمال شود تا میکروب از لوزه‌ها ریشه کن شود. در موارد حساسیت به پنی سیلین میتوان از دارو‌های دیگر استفاده کرد: اریترومایسین برای ۱۰ روز – آزیترومایسین – کلاریترومایسین برای ۷ روز – کلیندامایسین ۳۰۰ میلیکرم هر ۶ الی ۸ ساعت برای ۱۰ روز – داکسی سیکلین ۱۰۰ میلیگرم دوبار در روز بمدت ۱۰ روز. پیشنهاد میشود از تتراسیلکلین و کوتریموکسازول برای درمان فارنژیت استرپتوکوکی استفاده نشود (مقاومت نسبی میکروب به این دارو‌ها و عدم ریشه کن شدن میکروب از لوزه‌ها) در مواردیکه عفونت‌های مکرر لوزه وجود دارد یکی از بهترین دارو‌هایی که میتوان برای پیشگیری از عود فارنژیت بکار برد کلیندامایسین خوراکی با دوز ذکر شده در فوق است. اخیرا نقش مونوتراپی اریترومایسین در درمان فارنژیت استرپتوکوکی را محدود میدانند که علت آن استفاده بی رویه از این دارو در عفونت‌های دستگاه تنفس فوقانی و مقاوم شدن نسبی میکروب به این دارو است. – عفونت هرپس (تبخال) را میتوان با آسیکلوویر (acyclovir) با دوز ۴۰۰ میلیگرم هر ۵ ساعت بمدت ۵ روز درمان کرد. درمان‌های حمایتی جهت کاهش درد نظیر ضد التهاب و استامینوفن پیشنهاد میشود. غرغره شربت دیفن هیدرامین تاثیر چندانی در سیر عفونت ندارد، ولی میتواند شدت سوزش و درد را بطور موقت کاهش دهد. – عفونت آدنوویروس گرچه از انواع شدید عفونت حلق به شمار میرود نیازمند درمان نیست و پس از گذشت ۱۰ الی ۱۴ روز خود بخود محدود میشود. – عفونت EBV & CMV اگر چه دوره بیماریزایی طولانی دارند، ولی خود محدود شونده هستند. گرچه برای درمان عفونت‌های سیستمیک شدید ناشی از این دو ویروس دارو در اختیار داریم، ولی فارنژیت ناشی از این ویروس‌ها نیاز به درمان ضد ویروس ندارد. گاه التهاب شدید فارنکس بخصوص در مورد EBV میتواند انسداد نسبی راه هوایی ایجاد کند که در اینصورت تزریق یک دوز دگزامتازون سبب بهبود علائم و بازماندن دستگاه فوقانی تنفس می گردد.